Exigência indevida de registro no CNES para reembolso com gastos de saúde

Por Renato Ayres Martins de Oliveira

Muitos consumidores têm se queixado de que, de uns tempos para cá, passaram a enfrentar obstáculos nunca antes impostos para obterem reembolsos de despesas com tratamento de saúde, sendo que grande parte deles tem uma origem comum relacionada à falta de registro no CNES do profissional prestador do serviço de saúde (seja ele médico, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, oftalmologista, psicólogos, dentre outros).

O CNES é o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde vinculado ao Ministério da Saúde, e a falta de registro nele por parte dos profissionais que prestam atendimento aos pacientes passou a ser utilizada como pretexto para negar o pagamento do reembolso aos beneficiários.

Ocorre que, em grande parte dos casos que se tem visto atualmente, essa condicionante imposta pelos planos de saúde para autorizarem o reembolso viola o Código de Defesa do Consumidor e também normas especiais da área de saúde. Isso porque a maioria dos contratos não prevê essa exigência para que possa ocorrer o reembolso. Além disso, falta uma relação lógica entre a finalidade a que se destina o CNES e a invocação que os planos de saúde fazem dele, uma vez que o cadastro foi criado para otimizar a gestão de política pública por parte do governo federal, não tendo qualquer relação com os serviços prestados pela rede privada de saúde.

É importante que seja avaliada cada situação em concreto, e na hipótese de ficar caracterizado que a exigência é abusiva por parte do plano de saúde o consumidor pode formular reclamação junto à ANS – que já reconheceu não haver justificativa plausível para os planos de saúde exigirem o registro do profissional no CNES como condição para autorizarem o reembolso aos beneficiários do serviço – ou propor medida judicial para que as operadores sejam condenadas a fazerem o pagamento do reembolso devido.

Também o próprio profissional de saúde pode ter interesse em fazer com que os planos cessem essa exigência indevida, seja porque a imposição acarreta gastos financeiros que de outro modo ele não seria obrigado a suportar, seja pela possibilidade dele vir a perder o paciente justamente diante da dificuldade que este terá para obter o reembolso de gastos feitos com um profissional que não atenda à determinação do plano de saúde. Nesse caso, o profissional da saúde pode se valer também de medida judicial para proteger os seus interesses.