Segunda Seção definirá condições assistenciais e de custeio do plano de saúde para beneficiários inativos

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) afetou os Recursos Especiais 1.818.487, 1.816.482 e 1.829.862, todos de relatoria do ministro Antonio Carlos Ferreira, para julgamento sob o rito dos repetitivos.
A controvérsia, cadastrada como Tema 1.034 na base de dados do STJ, está ementada da seguinte forma: “Definir quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/1998”.
O colegiado também determinou a suspensão da tramitação de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem sobre a questão, em todo o território nacional – mantida, no entanto, a possibilidade de concessão de medidas urgentes pelas instâncias ordinárias.
Condições
Na proposta de afetação dos recursos, o relator destacou que a questão submetida a julgamento se diferencia da tratada nos repetitivos REsp 1.680.318 e REsp 1.708.104, em que os planos de saúde coletivos eram custeados exclusivamente pelo empregador.
“No presente caso, o ex-empregado também custeava o plano de saúde, cabendo definir, conforme precisamente destacado pelo eminente ministro Paulo de Tarso Sanseverino, presidente da Comissão Gestora de Precedentes, quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/1998”.
Antonio Carlos Ferreira ressaltou que essas condições dizem respeito ao tempo de permanência no plano, se por prazo determinado ou indeterminado; aos direitos assistenciais que caberão ao ex-empregado e aos seus dependentes, e aos encargos financeiros que serão suportados pelo ex-empregado.
“A relevância da demanda é indiscutível, sendo oportuno destacar a multiplicação dos planos coletivos de saúde e o aumento de processos envolvendo esse tipo de contratação pelas empresas, que objetiva a tranquilidade e o bem-estar dos empregados e dos seus dependentes, que devem ter ciência, também, do que efetivamente ocorrerá depois da aposentadoria ou de eventual demissão”.
Recursos repetitivos
O Código de Processo Civil de 2015 regula no artigo 1.036 e seguintes o julgamento por amostragem, mediante a seleção de recursos especiais que tenham controvérsias idênticas. A afetação de um processo – ou seja, seu encaminhamento para o rito dos repetitivos – facilita a solução de demandas que se repetem nos tribunais brasileiros.
A possibilidade de aplicar o mesmo entendimento jurídico a diversos processos gera economia de tempo e segurança jurídica.
No site do STJ, é possível acessar todos os temas afetados, bem como saber a abrangência das decisões de sobrestamento e as teses jurídicas firmadas nos julgamentos, entre outras informações.
Leia o acórdão do REsp 1818487.
Plano de saúde deve comunicar descredenciamento de clínicas, mesmo que rescisão não parta da operadora

A obrigação das operadoras de plano de saúde de comunicar aos seus beneficiários o descredenciamento de entidades hospitalares também se estende às clínicas médicas e é exigível ainda que a iniciativa da rescisão do contrato tenha partido da própria clínica.
Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) rejeitou o recurso de uma operadora que alegava que a rescisão contratual não foi provocada por ela e que a clínica em questão não é uma entidade hospitalar. Para a operadora, a notificação da rescisão contratual com antecedência de 30 dias, prevista na Lei dos Planos de Saúde, seria aplicável apenas a hospitais.
O segurado entrou com pedido de tutela antecipada para garantir a cobertura do plano para o tratamento com um médico de sua confiança, que já o acompanhava. O profissional atendia em uma clínica que foi descredenciada no curso do tratamento, sem aviso prévio. O pedido foi julgado procedente.
Gênero
Ao analisar o recurso da operadora, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, destacou que embora a Lei dos Planos de Saúde mencione apenas o termo “entidade hospitalar”, essa expressão, à luz dos princípios do direito do consumidor, deve ser entendida como gênero, englobando clínicas, laboratórios, consultórios médicos e demais serviços conveniados.
Para o relator, o cliente tem o direito de ser informado previamente acerca de modificações na rede de credenciados, pois assim poderá buscar, entre as possibilidades de tratamento oferecidas, aquela que melhor o atenda.
O ministro lembrou que são essenciais, tanto na formação quanto na execução de um contrato, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade. Ele destacou decisões do STJ segundo as quais as operadoras de plano de saúde têm o dever de informar aos segurados sobre as modificações na rede conveniada.
“Desse modo, subsiste o dever de comunicar aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) acerca do descredenciamento de clínica médica, pois esta é espécie do gênero entidade hospitalar”, concluiu Villas Bôas Cueva.
Responsabilidade solidária
Outro aspecto a examinar no recurso, segundo o relator, é se a operadora estaria desobrigada de informar os consumidores nas hipóteses em que o descredenciamento tenha se dado por iniciativa da própria clínica, como ocorreu no caso analisado.
Villas Bôas Cueva afirmou que, reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde – como estabelece a Súmula 608 –, também deve ser aplicada a regra da responsabilidade solidária entre todas as empresas integrantes da cadeia de fornecimento.
“Sabedores das suas obrigações legais perante os consumidores – as quais podem, inclusive, ser exigidas solidariamente –, os integrantes da cadeia de fornecimento de serviços devem se organizar, estabelecendo entre si, conforme a realidade operacional de cada um, os ajustes contratuais necessários ao cumprimento desses deveres, com observância dos prazos previstos na legislação”, disse o ministro.
Leia o acórdão.
Fonte: STJ
Plano de saúde deve manter paciente no hospital onde foi iniciado tratamento de câncer

Operadora determinou transferência após descredenciamento.
O juiz André Augusto Salvador Bezerra, da 42ª Vara Cível Central, concedeu liminar para determinar que operadora de planos de saúde mantenha o atendimento médico de uma paciente, que passa por quimioterapia, no mesmo hospital onde iniciou seu tratamento.
Consta dos autos que a autora da ação ao realizar exame, notou um nódulo em sua mama. Ela então escolheu um hospital na cidade de São Paulo, disponibilizado pelo plano de saúde. Lá a apelante foi submetida a seções de quimioterapia, e na quinta seção, foi informada pelo que deveria suspender o tratamento no hospital, que havia sido descredenciado, e dar continuidade em uma clínica em outro bairro de São Paulo, na qual a apelante nunca havia estado antes.
Segundo o magistrado, “há de se relevar que a autora já se encontrava em tratamento para cura de moléstia grave perante um dado hospital. Revela-se razoável manter o tratamento no mesmo local, cujos resultados satisfatórios têm agradado a autora: em outras palavras, há de se ter o descredenciamento ineficaz para a demandante, em razão da sua específica situação”, afirmou o magistrado. “Trata-se de conclusão que se amolda à função social do contrato e ao princípio da boa fé objetiva, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil, evitando mudanças na execução repentinas do ajuste em prejuízo exclusivo da parte vulnerável da relação negocial – no caso, a consumidora portadora de câncer – já submetida a todo sofrimento de um tratamento como quimioterapia”. Cabe recurso da decisão.
Fonte: Comunicação Social TJSP
Terceira Turma afasta obrigatoriedade de custeio de fertilização in vitro por plano de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acolheu, por decisão unânime, o recurso de um plano de saúde que questionava a obrigatoriedade de cobertura de procedimento de inseminação artificial, por meio da técnica de fertilização in vitro, solicitada por uma cliente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) havia considerado abusiva a cláusula contratual que exclui a fertilização in vitro como técnica de planejamento familiar. Todavia, de acordo com a Terceira Turma, essa técnica consiste em um procedimento artificial expressamente excluído do plano de assistência à saúde, conforme fixado pelo artigo 10, inciso III, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pela Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época dos fatos.
A paciente apresentava quadro clínico que a impedia de ter uma gravidez espontânea. Por isso, pediu judicialmente que o plano de saúde custeasse a fertilização in vitro.
A operadora recorreu ao STJ do acórdão do TJSP que manteve a sentença de procedência do pedido de custeio do tratamento pelo plano.
Procedimentos autorizados
A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, apontou que, quando a paciente ingressou com a ação, em 2016, estava em vigor a Resolução 387/2015 da ANS. De acordo com o normativo, que interpretou a Lei dos Planos de Saúde, entende-se como planejamento familiar o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
No entanto, segundo a ministra, a própria resolução permite excluir da assistência à saúde a inseminação artificial, autorizando, por outro lado, outros 150 procedimentos relacionados ao planejamento familiar.
Nancy Andrighi ressaltou que os consumidores têm assegurado o acesso a métodos e técnicas para a concepção e a contracepção, o acompanhamento de profissional habilitado e a realização de exames clínicos, entre outros procedimentos.
“Não há, portanto, qualquer abusividade ou nulidade a ser declarada, mantendo-se hígida a relação de consumo entre a recorrida e a operadora de plano de saúde, que, inclusive, pode se socorrer dos tratamentos vinculados ao planejamento familiar conforme a técnica médica recomendável”, concluiu a ministra ao acolher o recurso da operadora.
Leia o acórdão.
Terceira Turma afasta dano moral por negativa de cobertura de stents em cirurgia cardíaca

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou pedido de danos morais em favor de paciente que, após ter sido submetido a cirurgia cardíaca, foi informado de que o plano de saúde não pagaria os stents (próteses colocadas no interior da artéria para prevenir obstruções) por falta de previsão contratual.
Por unanimidade, o colegiado manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou o plano a arcar com as despesas hospitalares com a colocação da prótese; no entanto, assim como o tribunal paulista, a turma entendeu que, apesar da conduta abusiva por parte do plano, não houve atraso no procedimento cirúrgico ou comprometimento da saúde do paciente que permitissem o reconhecimento do dano moral.
O autor alegou que, por recomendação médica, foi internado em caráter emergencial para a realização de cateterismo. Após a alta, o paciente foi surpreendido com uma cobrança do hospital, tendo em vista a negativa do plano de saúde em cobrir algumas despesas do procedimento cirúrgico, sob a alegação de exclusão contratual.
Direitos de personalidade
Em primeiro grau, o juiz condenou o plano a pagar as despesas cirúrgicas em aberto no hospital, mas negou o pedido de indenização por danos morais.
A sentença foi mantida pelo TJSP. Para o tribunal, se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado, também deve fornecer os materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos cobertos. Entretanto, a corte paulista concluiu não ser possível o reconhecimento dos danos morais por não ter havido ofensa aos direitos de personalidade ou à honra do paciente.
Por meio de recurso especial, o paciente alegou que o dano moral, no caso, deveria ser considerado in re ipsa (presumido), pois, embora o prejuízo causado pelo plano não tenha reflexos patrimoniais, afetou a integridade moral do indivíduo.
Sem atrasos
O relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, apontou que a negativa indevida de cobertura do plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, sendo necessário verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo significativo aos direitos de personalidade do segurado. Por isso, o ministro apontou que não há dano in re ipsa nessas hipóteses.
No caso dos autos, o relator ressaltou que o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora do plano. Bellizze lembrou que o paciente só tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents quando teve alta hospitalar, sob o argumento de que o material possuía natureza de prótese e, portanto, não estaria coberto pelo contrato.
“Dessa forma, embora tenha sido reconhecido pelas instâncias ordinárias que a conduta da operadora de negar a cobertura dos stents foi abusiva, esse fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral”, concluiu o ministro.
Leia o acórdão.
Fonte: STJ
Operadora não pode rescindir sem motivo plano de saúde coletivo com menos de 30 usuários

A Quarta Turma consolidou o entendimento entre os colegiados de direito privado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao estabelecer que as operadoras de planos privados de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários.
Ao negar provimento ao recurso especial de uma operadora, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar, em que há maior vulnerabilidade do consumidor.
O caso julgado pelo STJ teve origem em ação ajuizada por uma empresa contábil após a operadora do plano rescindir unilateralmente o contrato coletivo firmado em 1994 e que contemplava apenas cinco beneficiários, todos com idade superior a 60 anos.
Em primeiro e segundo graus, a Justiça de São Paulo julgou a ação procedente e manteve vigente o contrato.
Três espécies
A relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, explicou que a Lei 9.656/1998 distinguiu três espécies de contratação de plano ou seguro de assistência à saúde – individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão –, cujas características foram regulamentadas pela diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) na Resolução Normativa 195.
Segundo ela, o plano individual ou familiar pode receber adesões livremente de pessoas naturais, “sendo lícitas as cláusulas contratuais que estabeleçam prazos de carência e exigências mais severas ou coberturas parciais temporárias para os casos de doenças preexistentes”.
Já o plano empresarial é destinado ao conjunto de indivíduos ligados a determinada pessoa jurídica por vínculo jurídico empregatício ou estatutário, podendo a cobertura abranger sócios, administradores, funcionários demitidos, aposentados e estagiários, bem como seus familiares.
Por fim, no coletivo por adesão, podem aderir aqueles que tenham vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais, entidades de classe, sindicatos, cooperativas e entidades estudantis.
A ministra esclareceu que, para as duas espécies de contratação coletiva – empresarial ou por adesão –, a Resolução 195 proíbe que as operadoras “selecionem riscos entre os beneficiários mediante o acréscimo de exigências diversas das necessárias para o ingresso nos quadros da pessoa jurídica contratante”. No entanto, permite a inclusão de cláusula que preveja o encerramento do contrato ou a suspensão das coberturas, observando, no caso de rescisão imotivada, o prazo mínimo de 12 meses de vigência da contratação e a notificação com antecedência mínima de 60 dias.
Para a ministra, a distinção entre os planos individuais ou familiares e os de natureza coletiva feita pela lei e pela ANS “teve por objetivo conferir maior proteção aos titulares de planos individuais, diante da posição de maior vulnerabilidade do consumidor singularmente considerado e, também, inserir mecanismo destinado a permitir que, nos contratos coletivos, a pessoa jurídica contratante exerça o seu poder de barganha na fase de formação do contrato, presumindo-se que o maior número de pessoas por ela representadas desperte maior interesse da operadora do plano de saúde”.
Regime de grupamento
A relatora ressaltou que, no caso da empresa de pequeno porte, o reduzido número de filiados impõe que “a eventual necessidade de tratamento dispendioso por parte de um ou de poucos deles seja dividida apenas entre eles, ensejando a incidência de elevados reajustes no valor das mensalidades e, em consequência, a excessiva onerosidade para o usuário suportar a manutenção do plano de saúde, inclusive em decorrência da reduzida margem de negociação da empresa estipulante”.
Segundo Gallotti, essas circunstâncias tornam as bases atuariais dos contratos de planos de saúde coletivos com poucos aderentes semelhantes às das modalidades individual ou familiar, sendo essa a razão pela qual a ANS estabelece regras de agrupamento de contratos com menos de 30 usuários, quantidade que instituiu como vetor para a apuração do reajuste das mensalidades de cada um dos planos agrupados.
“Tais contratos devem ser agrupados com a finalidade de redução do risco de operação e apuração do cálculo do percentual de reajuste de cada um deles, com a óbvia finalidade de ensejar a manutenção do equilíbrio financeiro e atuarial da carteira da operadora, evitando, com isso, sejam fadados à extinção, desvirtuando o próprio escopo inerente a contratos de plano de saúde”, afirmou a relatora.
Em seu voto, a ministra lembrou que esse foi o entendimento adotado pela Terceira Turma no julgamento do REsp 1.553.013, de relatoria do ministro Villas Bôas Cueva.
Leia o acórdão.